为深入贯彻落实《卫生部关于印发2012年“医疗质量万里行”活动方案的通知》精神，根据本市实际情况，围绕深化本市医药卫生体制改革相关工作，制定本方案。

　　一、指导思想

　　深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2012年度主要工作安排》和《2012年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2012年全国卫生工作会议精神和《2012年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保证医疗，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　二、活动范围及主题

　　本市各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。

　　活动主题：“持续改进质量，保障医疗”。

　　三、活动内容和重点要求

　　“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动、医院综合评审工作以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

　　（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗意识。

　　（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

　　（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。

　　（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

　　（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

　　（六）继续做好医疗临床应用管理。认真贯彻实施《医疗临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗管理规范》、《妇科内镜诊疗管理规范》等规范性文件，建立医疗准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗临床合理应用。重点要求：

　　（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国地区处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进合理用药。

　　(八)进一步加强医疗服务重点环节的管理，保障医疗。

　　（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

　　（十）根据《病原微生物实验室生物管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

　　（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血。

　　（十二）加强生产管理，做好后勤保障。建立生产组织管理体系，明确单位领导生产的主体责任，建立生产相关部门领导生产“一岗双责”制度，完善生产工作制度，生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实生产人防、物防、技防措施，形成生产长效机制。确保生产资金落实到位。

　　（十三）贯彻落实《卫生部办公厅关于开展2012年医疗质量万里行――血液督导检查工作的通知》要求，开展本市采供血机构血液专项督导检查工作。

　　（十四）配合卫生部医政司做好全国《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动。

　　（十五）根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕56号）要求，开展本市医疗机构抗菌药物专项整治活动。

　　（十六）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。贯彻落实《关于下发2012年上海市职业（放射）卫生监督工作方案?的通知》（沪卫监督〔2012〕6号）》和《关于下发?公共卫生管理自查表（试行）?的通知》（沪卫监督〔2012〕13号）。

　　（十七）贯彻落实《上海市实施地区基本药物制度工作方案（试行）》及相关工作要求，重点是二级以上公立医院。

　　四、活动步骤

　　（一）动员部署（2012年5月～6月）

　　1、转发学习《卫生部关于印发2012年“医疗质量万里行”活动方案的通知》。

　　2、市卫生局根据卫生部2012年“医疗质量万里行”活动方案，结合2010年和2011年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本市具体实施方案，对本市2012年“医疗质量万里行”活动进行部署。

　　3、各医疗机构结合工作实际，制订本机构2012年“医疗质量万里行”活动方案。

　　（二）组织实施（2012年7月～10月）

　　1、各医疗机构要在2012年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、事件的人员要严肃处理。

　　2、2012年8月，各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院（重点是二级及以上公立医院和设床位的民营医院）进行全面督查，其中部队医院（非二军大所属）和企业医院由所在地的区县卫生行政部门负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2011年8月31日前将本系统全覆盖督查结果汇总后报市卫生局医政管理处。

　　3、2012年9月，市卫生局按照卫生部的统一要求和统一检查标准，组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查，对本市不少于40家医疗机构进行检查。

　　4、2012年10月，根据卫生部届时确定的督导日程安排，迎接卫生部对本市“医疗质量万里行”活动开展情况进行的督导检查。

　　在组织实施阶段，市卫生局、各办医主体及各医疗机构应及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

　　（三）总结交流（2012年11月～12月）

　　1、市卫生局汇总本市2012年“医疗质量万里行”活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的经验交流会。

　　2、总结本市2012年“医疗质量万里行”活动开展情况，宣传、推广好的做法和经验。同时，研究进一步建立健全加强本市医疗质量、医疗管理的长效机制。

　　2012年上海市“医疗质量万里行”活动期间，市卫生局医政管理处负责综合协调、组织督查、信息上报、工作交流等工作。市卫生局卫生监督所医疗质量科承担全市性“医疗质量万里行”活动督查的具体实施、简报编写等工作。

　　五、工作要求

　　（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2012年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009～2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要本市各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、意识，确保活动取得实效。

　　（二）动员社会参与，营造良好氛围。本市各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在本市推广经验、建立健全医疗机构质量管理与控制体系奠定基础。

　　（三）建立长效机制，逐步转向常态。市卫生局按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作纳入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。